Corso ECM - RES 858 - 218965  ed.1
“LA CELIACHIA ED I DISTURBI GLUTINE CORRELATI: LUCI, OMBRE, ABBAGLI”  
LAMEZIA TERME – 10/03/2018 - 10/03/2018

DATI ANAGRAFICI	
 COGNOME:	 NOME:	
 LUOGO E DATA DI NASCITA:	
 CODICE FISCALE:																		
INDIRIZZO:	
COMUNE:	PROV.               	CAP.		
RECAPITO TEL. / CELLULARE  / FACEBOOK	RECAPITO E-MAIL * obbligatorio per l’invio dell’attestato ECM	
PROFESSIONE:
	DISCIPLINA:	
Ente di appartenenza:	
RAPPORTO DI LAVORO	
□ Libero professionista                    □   Dipendente                     □  Convenzionato             □  Privo di occupazione	
Ruolo nell’evento:                          □ Partecipante                       □ Uditore                        □ Relatore	
Obbligo della frequenza al 100% del corso:  La firma in calce certifica la presenza per tutta la durata del corso del partecipante all’evento formativo. La firma in calce implica integrale accettazione del contenuto e autorizza il trattamento dei dati personali in conformità alla Legge 675/96 autorizzando la E-COM SRL ad informare in futuro su ulteriori eventi formativi . Il partecipante è responsabile dei dati riportati sulla scheda anagrafica sollevando la E-COM SRL da qualunque responsabilità.   ATTENZIONE ! In caso di mancato inserimento dei dati richiesti non si potrà procedere all’attribuzione dei crediti formativi.	

RILEVAZIONE FABBISOGNI FORMATIVI	
QUALI ARGOMENTI E DOCENTE DESIDERA SEGUIRE. SPECIFICARE TEMATICA E RELATORE.	

	
	
QUALI SONO LE METODOLOGIE DIDATTICHE CHE PREFERISCE?	
□ Lezione Magistrali	□ Esercitaz. pratiche 	□  Discussioni	□ Relazioni	□ Casi clinici	□ Dimostrazioni tecniche	□ Lavoro a piccoli gruppi	
QUALI MODALITÀ DIDATTICHE RISPONDONO MEGLIO ALLE SUE ESIGENZE? E’ POSSIBILE SELEZIONARE PIÙ VOCI	
□ Lunedì – Giovedì	□   Venerdì	□ Sabato	□ Domenica	□ Sabato/Domenica	
QUALI SONO GLI ELEMENTI CHE RITIENE DETERMINANTI NELLA SCELTA DELLE ATTIVITÀ FORMATIVE?	
□ Affidabilità del soggetto organizzatore	□ Professionalità dei docenti	□ Durata Corso	□ N° crediti	□ Costo	□ Vicinanza/accessibilità della sede	
QUALE TIPOLOGIA DI FORMAZIONE ECM PREFERISCE?	
 □ Congressi	□ Formazione a distanza (FAD)	□ Corso di aggiornamento e formazione	□ Corsi pratici meno di 40 partecipanti	

	Data _____________________________      Firma _____________________________________________